Praktische handleiding hormoonsuppletietherapie (HST) en geregistreerde niet hormonale farmacotherapie

Indicaties 

  • Hinderlijke overgangsklachten. 
  • Preventie en/of behandeling van lange termijn effecten van oestrogeendeficiëntie b.v. bij premature ovariële insufficiëntie.  
  • Urogenitale atrofie: urogenitale klachten gerelateerd aan hormoondeficiëntie.

Algemene overwegingen  

  • Start HST binnen 10 jaar na de menopauze en liefst vóór het 60e jaar.
  • Oestrogeen altijd combineren met progestageen voor endometrium transformatie en minimaal 12 dagen per maand. Na hysterectomie of bij lokale vaginale behandeling met estriol geen progestageen nodig.
  • Bloeddruk meten vooraf aan start HST
  • Mammografie volgens BVO
  • Zorgvuldig advies, informatie en aandacht voor de wensen van de vrouw (´shared decision making´).
  • Dosering zo laag als mogelijk is. Individueel vast te stellen!  
  • Behandelingsduur afhankelijk van klachten, behoud van kwaliteit van leven. Individueel vast te stellen. Zo kort als mogelijk is bij voorkeur <5 jaar (i.g.v. POI: tot gemiddeld 50e jaar)
  • Toedieningsroute afhankelijk van individueel risicoprofiel en individuele voorkeur
  • Regelmatige evaluatie tenminste 1x jaarlijks (zie Controles
  • De voorkeur gaat uit naar lichaamseigen estradiol en progesteron of dydrogesteron vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel, (zwakkere en selectievere werking dan andere progestagenen).
  • Er is een grote variatie in de individuele reactie op de verschillende behandelopties van estradiol en progesteron/dydrogesteron bij overgangsklachten.
  • Meting van hormoonspiegels alleen bij uitzondering, geen of ontoereikend effect van HST; vrouwen < 40 jaar.
  • Bloedonderzoek bij verdenking andere aandoeningen met vergelijkbare symptomen

Aandachtspunten

Sommige aandoeningen worden door HST ongunstig beïnvloed. Overweeg een aangepaste dosering en toedieningsroute, extra controles en benadruk indien van toepassing het belang van goede instelling / behandeling van de aandoening:

  • Uterus myomatosus, endometriose of voorgeschiedenis van endometriumhyperplasie (HST altijd continu gecombineerd oestrogeen + progestageen) 
  • Astma
  • Diabetes mellitus  
  • Hypertensie 
  • Migraine 
  • Epilepsie 
  • Otosclerose
  • Voorgeschiedenis met trombose 
  • Auto-immuunziekten m.n. met vasculaire betrokkenheid
  • Leverfunctiestoornissen of cholelithiasis 
  • Familiaire hypertriglyceridemie 
  • Dyslipidemie 

(Relatieve) contra-indicaties HST

  • Aanwezigheid of verdenking van borstkanker in de voorgeschiedenis. Eventueel in overleg met de oncoloog te overwegen in bepaalde situaties.
  • Meningeoom (contra-indicatie voor progestageen)
  • Actieve of recente trombo-embolie (arterieel of veneus), post-trombose of aanwezigheid van trombofiele aandoening, tenzij actuele antistolling
  • Leverziekten (cirrose, hepatitis, porfyrie, SLE) 
  • Abnormaal vaginaal bloedverlies (altijd vooraf onderzoek naar oorzaak)

Risico’s (langdurig) HST

  • Borstkanker: Er is geen bewijs voor een verhoogd borstkankerrisico met HST bij vrouwen die jonger zijn dan 50 jaar bij gebruik van estradiol en natuurlijk progesteron of dydrogesteron
    Bij vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar is er met deze HST zo goed als geen verhoogd borstkankerrisico bij gebruik tot  5 jaar, en mits geen aanwezigheid van andere risicofactoren zoals een hoog BMI, overmatig alcoholgebruik etc.
  • Endometriumcarcinoom: Gebruik van natuurlijk progesteron of dydrogesteron korter dan 5 jaar geeft geen verhoogd risico op endometriumcarcinoom. Zorg voor adequate progestageen dosering en duur (zie Behandelingsschema). 
  • Ovariumcarcinoom: Laag extra risico. 

Toedieningsvorm estradiol                                                                                                                                                                    

Oraal: inname dagelijks, meest uitgebreid onderzocht. 

Transdermaal: • Minder fluctuatie oestrogeenspiegel dan bij tablet, hetgeen relevant kan zijn bij: migraine met aura, stemmingsklachten, hypertriglyceridemie. Wel Interindividueel variatie in opname via de huid.

  • vermijding first-pass effect, , voorkeur bij verhoogd risico op veneuze trombo-embolieën, leverfunctiestoornissen, epilepsie en schildklieraandoeningen
  • meestal goed verdraagbaar; bij huidirritatiedoor pleister  estradiol gel of spray overwegen.
  • matrixpleisters kunnen doorgeknipt worden zonder afname van werkzaamheid 

Transdermaal estradiol

  • pleister: 2x wekelijks, applicatie op buik, bovenbeen, bil of lage rug streek
  • spray: 1x per dag (1, 2 of 3 verstuivingen per dag), applicatie op binnenzijde onderarm of dijbeen
  • gel: 1x per dag (1-2 applicaties per dag) toedienen op onderarm, bovenbeen en/of schouder, of op een groot stuk intacte huid 

Behandelingsschema

Peri- of postmenopauzeHormoonschemaBehandeling (standaard)
Perimenopauzaal met irregulaire cyclus en/of hormonale anticonceptiebehoefteHormonale anticonceptie Oestrogeen                                                                                  – Estradiol pleister 50µg (Estradiol of Systen® 2x/week)   – Estradiol spray (Lenzetto®) 1-3sprays 1x/dag– Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®) 1-2 applicaties, 1x/dagProgestageenLNG-IUD 20µg (Mirena®)
Gecombineerd– Estetrol 14,2 mg/drospirenon 3 mg (Drovelis®)– Estradiolvaleraat 1-3mg/dienogest 2-3mg (Qlaira®) – Estradiol 1,5mg/nomegestrolacetaat 2,5mg(Zoely®)
Perimenopauzaal, amenorroe, geen hormonale anticonceptiebehoefteSequentieel HSTOestrogeen                – Estradiol pleister 50µg (Estradiol of Systen®)   halve of hele pleister 2x/week – Estradiol spray (Lenzetto®) 1-3sprays 1x/dag– Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®) 1-2 applicaties, 1x/dagProgestageen– Dydrogesteron 10mg (Duphaston®)1dd1/12d p.m.– Progesteron100mg   (Utrogestan®) 1dd2/12d p.m.(bij voorkeur ’s avonds)
Gecombineerd– Estradiol/dydrogesteron 1/10 (Femoston 1/10 ®)
Postmenopauzaal, indien langere behandelingsduur en bloedingsvrije behandeling Continu HSTOestrogeen– Estradiol pleister 50µg (Estradiol of Systen®)   halve of hele pleister 2x/week – Estradiol spray (Lenzetto®) 1-3sprays 1x/dag– Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®) 1-2 applicaties, 1x/dagProgestageen– Dydrogesteron 10mg (Duphaston®)1dd1– Progesteron100mg   (Utrogestan®) 1dd1-2(bij voorkeur ’s avonds)
Gecombineerd– Estradiol/progesteron 1/100 (Bijuva®)– Estradiol/dydrogesteron 0,5/2,5 of 1/5 (Femoston Continu® 0,5/2,5 en Femoston Continu® 1/5)
Peri- of postmenopauzaal ná hysterectomieEstradiol monotherapie*Oestrogeen– Estradiol pleister 50µg (Estradiol of Systen®) halve of hele    pleister 2x/week – Estradiol spray (Lenzetto®) 1-3 sprays 1x/dag– Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®) 1-2 applicaties, 1x/dag– Estradiolvaleraat 1mg (Progynova®)
Postmenopauzaal bij urogenitale atrofieVaginaal oestrogeenOestrogeen– Estriol ovule 0,5 mg of crème 1mg/g (Synapause®) 2x/week
– Estradiol 10 µg (Vagifem®) 2x/week

Bij de voorgestelde behandeling van perimenopauzale vrouwen met irregulaire cyclus dient opgemerkt te worden dat enkel Mirena® en de gecombineerde preparaten (Drovelis®, Qlaira® en Zoely®) de indicatie hebben van anticonceptie. Alle andere vermelde producten (zowel in de tabel hierboven als overige preparaten hieronder) hebben (o.a.) de indicatie: HST bij symptomen van oestrogeendeficiëntie bij postmenopauzale vrouwen.
*Vrouwen met endometriose in de voorgeschiedenis dienen wel een progestativum te gebruiken

Overige preparaten   

Sequentieel HST

  • Femoston 2/10®, estradiol 2mg + dydrogesteron 10mg
  • Trisequens®, estradiol 1-2mg + norethisteron 1mg *

Continu HST  

  • Activelle®, estradiol 1mg + norethisteron 0,5mg*
  • Paosonelle®, estradiol 1mg + drospirenon 2mg
  • Kliogest®, estradiol 2mg + norethisteron 1mg*
  • Livial®, tibolon 2,5mg *

Alleen estradiol

  • Systen®75 pleister
  • Systen®100 pleister *
  • Estradiol 100 pleister *
  • Zumenon® 2mg
  • Estrofem® 2mg
  • Progynova® 2mg estradiolvaleraat

* Negatief voorschrijfadvies ivm verhoogde risico’s, literatuurreferenties op te vragen bij info@demenopauzespecialist.nl.

  • Consult gynaecoloog indien continu HST na 3-6 maanden niet bloedingsvrij.
  • Zo nodig kan systemische behandeling met lokaal-vaginale behandeling worden gecombineerd
Bioequivalente doseringen                                                                     Dosering1)(Dagelijkse dosis tenzij anders aangegeven)
  Soort oestrogeen  Start met lage of zeer lage dosering(afhankelijk van individuele indicatie, risicoprofiel)
Hoog2)LaagZeer laag(Geen preventie osteoporose!)
gemicroniseerd estradiol oraal2mg1mg3) 0,5mg4)
estradiolvaleraat2mg1mg
estradiol pleister 2x/week75 – 100µg37,55) – 50µg25µg5)
estradiol gel6) 1,5mg0,75mg
estradiol spray7)3,06 – 4,59mg1,53mg
estriol oraal8)2mg
estriol vaginaal 2x/week     0,5mg
estradiol vaginaal 2x/week     10µg

1)  i.p.v. ´standaard´ dosering: laagst mogelijke effectieve dosis. Verander de dosering zo nodig na 6 weken.

2) deze ´hoge´ dosering alleen bij uitzondering (b.v. premature ovariële insufficiëntie) en op individuele indicatie. Overweeg hiervoor overleg met gynaecoloog met aandachtsgebied overgang

3)  1mg als combinatietablet: Bijuva • Femoston 1/10 • Femoston continu 1/5 • Paosonelle

4) 0,5 mg als combinatietablet Femoston continu 0,5/2,5. 

5) resp. halve 50 of halve 75µg estradiolpleister Geen indicatie preventie osteoporose

6) Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®, estradiol 0,75 mg =1,25 g gel) 1-2 applicaties 1x/dag 

7)  Estradiol spray (Lenzetto) dosering 1,53mg estradiol per spray 1-3sprays1x/dag. Serumconcentratie lager dan andere producten (zie  volgende tabel). Geen preventie osteoporose bij deze dosering.     

8)  Oraal estriol (Synapause) zeer zwak effect en zeer korte halfwaardetijd. 

 ProductDosis estradiolGemiddelde E2 serumconcentratie*
Gemicroniseerd estradioloraal
EstradiolEstradiol Estrofem®0,5mg/tablet/dag1mg/tablet/dag2mg/tablet/dag21.5pg/ml130.1-35.9pg/ml1niet bekend
Zumenon®2mg/tablet/dag62.9pg/ml
Estradiol2mg/tablet/dagniet bekend
Estradiolvaleraat
Progynova®1mg15-30pg/ml
Progynova®2mg30-60pg/ml
Estradiol pleister 2x/week
Systen®503,2mg/pleister44pg/ml
Systen®754,8mg/pleister71pg/ml
Systen®1006,4mg/pleister101pg/ml
Estradiol 504mg/pleister50-55pg/ml
Estradiol 1008mg/pleister95-105pg/ml
Estradiol gel
Oestrogel® 0,06 % gel: 1applicatie1,25g gel/dag = 0,75mg E2niet bekend
Oestrogel® 0,06 % gel: 2applicaties2,5g gel/dag = 1,5mg E268,1pg/ml
Estradiol spray
Lenzetto®: 1 spray90μl/dag = 1.53mg E217.8pg/ml
Lenzetto®: 2 sprays180μl/dag = 3.06mg E228.2pg/ml
Lenzetto®: 3 sprays270μl/dag = 4.59mg E229.5pg/ml
Estradiol vaginaal 2x/week
Vagifem® 10 microgramvaginaal tab10μg/vag tab/2xweek4.64pg/ml
ProductDosis estriolGemiddeldeE3 serumconcentratie
Estriol** vaginaal 2x/week
Synapause®-E3  0,5mg, ovules0,5mg/ovule/2xweekNiet bekend
Synapause®-E3  1mg/g, crème1mg/g crème/2xweekUit farmacokinetische overwegingen klinisch niet relevant

* De conversiefactor van pg/ml naar pmol/L is 3,67

** Estriol is 80% minder potent dan estradiol

Estradiol 0,5 mg of estradiol 1 mg in combinatietablet met progestageen

–     Lage gemiddelde serumconcentratie, <50pg/ml

–     Medium gemiddelde serumconcentratie, 50-100pg/ml

–     Hoge gemiddelde serumconcentratie, >100pg/ml

Bijwerkingen

Zeer vaak: één van de volgende bijwerkingen, met name bij start van medicatie: vaginaal bloedverlies, buikpijn, misselijkheid, vocht vasthouden, mastodynie, hoofdpijn, huidreactie (pleister). Zie SmPC tekst/bijsluiter voor aandoeningen die kunnen ontstaan/verergeren onder invloed van oestrogenen en/of progestagenen. Zo nodig overleg met gynaecoloog met aandachtsgebied overgang.

Controles

Drie maanden na starten, daarna afhankelijk van het risicoprofiel, maar in ieder geval  jaarlijks. Bij klachten te allen tijde.

  • Evalueer het effect van therapie en bijwerkingen en, of de ingezette behandeling nog de beste therapie voor de patiënte is.
  • Bespreek voor- en nadelen van continueren van HST, het belang van 2-jaarlijkse mammografieën (BVO).
  • Vraag naar bloedingsproblemen, bied zo nodig gynaecologisch onderzoek aan (in 2e lijn) en overweeg bijstellen hormoondosering.

Duur / afbouwen van de behandeling 

 Het streefdoel is HST gebruik gedurende maximaal 5 jaar, bij vrouwen >50 jaar, zodat mogelijk geassocieerde risico’s (zie hierboven) zo laag mogelijk worden gehouden. Postmenopauzale hormoonsuppletietherapie starten langer dan 10 jaar na de menopauze wordt afgeraden omwille van een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.

Bij nadrukkelijke wens om bij vrouwen > 50 jaar HST langer dan 5 jaar te continueren, .wordt aanbevolen om in overleg met de vrouw de voordelen en nadelen goed af te wegen en bij continueren, streven naar zo laag mogelijke dosering

De duur van de behandeling is afhankelijk van de klachten. Stel een evaluatiemoment voor om te beoordelen of voortzetting van de behandeling nog zinvol/wenselijk is. Als de laagst effectieve dosering gebruikt wordt en voortzetting van de behandeling niet meer gewenst is, kan gestopt worden of de dosering verder verlaagd worden door minder pleisters/spraysgel-applicaties of tabletten per week te gebruiken. 

Algemene informatie

Voor meer gedetailleerde informatie zie o.a. volgende links:                                                                 
NICE Guideline Menopause: www.nice.org.uk/guidance/qs143                                                                         NHG standaard De overgang 2022
Dutch Menopause Society: www.demenopauzespecialist.nl                                                                                                                         NVOG Richtlijn Menopauze management 2018: Richtlijnendatabase/ management-rondom-menopauze                                                                        SmPC teksten en bijsluiters: www.geneesmiddeleninformatiebank.nl                                                                                                                                 

Niet-hormonale farmacotherapie

  • Fezolinetant (Veoza®) is een niet-hormonale selectieve neurokinine (NK3)-receptorantagonist die de balans in de neuronale activiteit in het thermoregulatiecentrum herstelt. Fezolinetant (tablet 45 mg 1dd1) is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige vasomotorische symptomen geassocieerd met de peri -en post menopauze. Gelijktijdig gebruik met een ethinylestradiol bevattende orale anticonceptiepil is gecontra-indiceerd (CYP1A2.remmer). Gelijktijdig gebruik met HST is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Het gebruik van Fezolinetant bij vrouwen met een contra-indicatie voor HST wordt nog onderzocht
  • Clonidine is een centraal werkende α2-agonist die beperkt effectief is bij vasomotorische klachten. Clonidine (tablet 2dd 0,050-0,075 mg) kan de ernst en de duur van lichte opvliegers verminderen                                                                                                                                                                       

Auteurs 

M.M.A. Brood-van Zanten, arts Amsterdam UMC en Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam 
D.K.E van Dijken, gynaecoloog OLVG West, Amsterdam 
C.A.H. Janssen, gynaecoloog Groene Hart Ziekenhuis, Gouda
M.A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog Wenen 

Onder auspiciën van de Dutch Menopause Society (DMS) en Richtlijnwerkgroep Menopauze Management van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), © 2024. 

Disclaimer 

Deze tekst is gebaseerd op de SmPC tekst en bijsluiter van de beschreven hormonen en op wetenschappelijke bronnen. Het gebruik van de aangeboden informatie geschiedt op basis van eigen verantwoordelijkheid van de gebruiker