Praktische handleiding hormoonsuppletietherapie (HST) en geregistreerde niet hormonale farmacotherapie
Indicaties
- Hinderlijke overgangsklachten.
- Preventie en/of behandeling van lange termijn effecten van oestrogeendeficiëntie b.v. bij premature ovariële insufficiëntie.
- Urogenitale atrofie: urogenitale klachten gerelateerd aan hormoondeficiëntie.
Algemene overwegingen
- Start HST binnen 10 jaar na de menopauze en liefst vóór het 60e jaar.
- Oestrogeen altijd combineren met progestageen voor endometrium transformatie en minimaal 12 dagen per maand. Na hysterectomie of bij lokale vaginale behandeling met estriol geen progestageen nodig.
- Bloeddruk meten vooraf aan start HST
- Mammografie volgens BVO
- Zorgvuldig advies, informatie en aandacht voor de wensen van de vrouw (´shared decision making´).
- Dosering zo laag als mogelijk is. Individueel vast te stellen!
- Behandelingsduur afhankelijk van klachten, behoud van kwaliteit van leven. Individueel vast te stellen. Zo kort als mogelijk is bij voorkeur <5 jaar (i.g.v. POI: tot gemiddeld 50e jaar)
- Toedieningsroute afhankelijk van individueel risicoprofiel en individuele voorkeur
- Regelmatige evaluatie tenminste 1x jaarlijks (zie Controles)
- De voorkeur gaat uit naar lichaamseigen estradiol en progesteron of dydrogesteron vanwege het gunstige bijwerkingenprofiel, (zwakkere en selectievere werking dan andere progestagenen).
- Er is een grote variatie in de individuele reactie op de verschillende behandelopties van estradiol en progesteron/dydrogesteron bij overgangsklachten.
- Meting van hormoonspiegels alleen bij uitzondering, geen of ontoereikend effect van HST; vrouwen < 40 jaar.
- Bloedonderzoek bij verdenking andere aandoeningen met vergelijkbare symptomen
Aandachtspunten
Sommige aandoeningen worden door HST ongunstig beïnvloed. Overweeg een aangepaste dosering en toedieningsroute, extra controles en benadruk indien van toepassing het belang van goede instelling / behandeling van de aandoening:
- Uterus myomatosus, endometriose of voorgeschiedenis van endometriumhyperplasie (HST altijd continu gecombineerd oestrogeen + progestageen)
- Astma
- Diabetes mellitus
- Hypertensie
- Migraine
- Epilepsie
- Otosclerose
- Voorgeschiedenis met trombose
- Auto-immuunziekten m.n. met vasculaire betrokkenheid
- Leverfunctiestoornissen of cholelithiasis
- Familiaire hypertriglyceridemie
- Dyslipidemie
(Relatieve) contra-indicaties HST
- Aanwezigheid of verdenking van borstkanker in de voorgeschiedenis. Eventueel in overleg met de oncoloog te overwegen in bepaalde situaties.
- Meningeoom (contra-indicatie voor progestageen)
- Actieve of recente trombo-embolie (arterieel of veneus), post-trombose of aanwezigheid van trombofiele aandoening, tenzij actuele antistolling
- Leverziekten (cirrose, hepatitis, porfyrie, SLE)
- Abnormaal vaginaal bloedverlies (altijd vooraf onderzoek naar oorzaak)
Risico’s (langdurig) HST
- Borstkanker: Er is geen bewijs voor een verhoogd borstkankerrisico met HST bij vrouwen die jonger zijn dan 50 jaar bij gebruik van estradiol en natuurlijk progesteron of dydrogesteron.
Bij vrouwen die ouder zijn dan 50 jaar is er met deze HST zo goed als geen verhoogd borstkankerrisico bij gebruik tot 5 jaar, en mits geen aanwezigheid van andere risicofactoren zoals een hoog BMI, overmatig alcoholgebruik etc. - Endometriumcarcinoom: Gebruik van natuurlijk progesteron of dydrogesteron korter dan 5 jaar geeft geen verhoogd risico op endometriumcarcinoom. Zorg voor adequate progestageen dosering en duur (zie Behandelingsschema).
- Ovariumcarcinoom: Laag extra risico.
Toedieningsvorm estradiol
Oraal: inname dagelijks, meest uitgebreid onderzocht.
Transdermaal: • Minder fluctuatie oestrogeenspiegel dan bij tablet, hetgeen relevant kan zijn bij: migraine met aura, stemmingsklachten, hypertriglyceridemie. Wel Interindividueel variatie in opname via de huid.
- vermijding first-pass effect, , voorkeur bij verhoogd risico op veneuze trombo-embolieën, leverfunctiestoornissen, epilepsie en schildklieraandoeningen
- meestal goed verdraagbaar; bij huidirritatiedoor pleister estradiol gel of spray overwegen.
- matrixpleisters kunnen doorgeknipt worden zonder afname van werkzaamheid
Transdermaal estradiol
- pleister: 2x wekelijks, applicatie op buik, bovenbeen, bil of lage rug streek
- spray: 1x per dag (1, 2 of 3 verstuivingen per dag), applicatie op binnenzijde onderarm of dijbeen
- gel: 1x per dag (1-2 applicaties per dag) toedienen op onderarm, bovenbeen en/of schouder, of op een groot stuk intacte huid
Behandelingsschema
Peri- of postmenopauze | Hormoonschema | Behandeling (standaard) | |
Perimenopauzaal met irregulaire cyclus en/of hormonale anticonceptiebehoefte | Hormonale anticonceptie | Oestrogeen – Estradiol pleister 50µg (Estradiol of Systen® 2x/week) – Estradiol spray (Lenzetto®) 1-3sprays 1x/dag– Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®) 1-2 applicaties, 1x/dag | ProgestageenLNG-IUD 20µg (Mirena®) |
Gecombineerd– Estetrol 14,2 mg/drospirenon 3 mg (Drovelis®)– Estradiolvaleraat 1-3mg/dienogest 2-3mg (Qlaira®) – Estradiol 1,5mg/nomegestrolacetaat 2,5mg(Zoely®) | |||
Perimenopauzaal, amenorroe, geen hormonale anticonceptiebehoefte | Sequentieel HST | Oestrogeen – Estradiol pleister 50µg (Estradiol of Systen®) halve of hele pleister 2x/week – Estradiol spray (Lenzetto®) 1-3sprays 1x/dag– Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®) 1-2 applicaties, 1x/dag | Progestageen– Dydrogesteron 10mg (Duphaston®)1dd1/12d p.m.– Progesteron100mg (Utrogestan®) 1dd2/12d p.m.(bij voorkeur ’s avonds) |
Gecombineerd– Estradiol/dydrogesteron 1/10 (Femoston 1/10 ®) | |||
Postmenopauzaal, indien langere behandelingsduur en bloedingsvrije behandeling | Continu HST | Oestrogeen– Estradiol pleister 50µg (Estradiol of Systen®) halve of hele pleister 2x/week – Estradiol spray (Lenzetto®) 1-3sprays 1x/dag– Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®) 1-2 applicaties, 1x/dag | Progestageen– Dydrogesteron 10mg (Duphaston®)1dd1– Progesteron100mg (Utrogestan®) 1dd1-2(bij voorkeur ’s avonds) |
Gecombineerd– Estradiol/progesteron 1/100 (Bijuva®)– Estradiol/dydrogesteron 0,5/2,5 of 1/5 (Femoston Continu® 0,5/2,5 en Femoston Continu® 1/5) | |||
Peri- of postmenopauzaal ná hysterectomie | Estradiol monotherapie* | Oestrogeen– Estradiol pleister 50µg (Estradiol of Systen®) halve of hele pleister 2x/week – Estradiol spray (Lenzetto®) 1-3 sprays 1x/dag– Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®) 1-2 applicaties, 1x/dag– Estradiolvaleraat 1mg (Progynova®) | |
Postmenopauzaal bij urogenitale atrofie | Vaginaal oestrogeen | Oestrogeen– Estriol ovule 0,5 mg of crème 1mg/g (Synapause®) 2x/week | |
– Estradiol 10 µg (Vagifem®) 2x/week |
Bij de voorgestelde behandeling van perimenopauzale vrouwen met irregulaire cyclus dient opgemerkt te worden dat enkel Mirena® en de gecombineerde preparaten (Drovelis®, Qlaira® en Zoely®) de indicatie hebben van anticonceptie. Alle andere vermelde producten (zowel in de tabel hierboven als overige preparaten hieronder) hebben (o.a.) de indicatie: HST bij symptomen van oestrogeendeficiëntie bij postmenopauzale vrouwen.
*Vrouwen met endometriose in de voorgeschiedenis dienen wel een progestativum te gebruiken
Overige preparaten
Sequentieel HST
- Femoston 2/10®, estradiol 2mg + dydrogesteron 10mg
- Trisequens®, estradiol 1-2mg + norethisteron 1mg *
Continu HST
- Activelle®, estradiol 1mg + norethisteron 0,5mg*
- Paosonelle®, estradiol 1mg + drospirenon 2mg
- Kliogest®, estradiol 2mg + norethisteron 1mg*
- Livial®, tibolon 2,5mg *
Alleen estradiol
- Systen®75 pleister
- Systen®100 pleister *
- Estradiol 100 pleister *
- Zumenon® 2mg
- Estrofem® 2mg
- Progynova® 2mg estradiolvaleraat
* Negatief voorschrijfadvies ivm verhoogde risico’s, literatuurreferenties op te vragen bij info@demenopauzespecialist.nl.
- Consult gynaecoloog indien continu HST na 3-6 maanden niet bloedingsvrij.
- Zo nodig kan systemische behandeling met lokaal-vaginale behandeling worden gecombineerd
Bioequivalente doseringen | Dosering1)(Dagelijkse dosis tenzij anders aangegeven) | ||
Soort oestrogeen | Start met lage of zeer lage dosering(afhankelijk van individuele indicatie, risicoprofiel) | ||
Hoog2) | Laag | Zeer laag(Geen preventie osteoporose!) | |
gemicroniseerd estradiol oraal | 2mg | 1mg3) | 0,5mg4) |
estradiolvaleraat | 2mg | 1mg | – |
estradiol pleister 2x/week | 75 – 100µg | 37,55) – 50µg | 25µg5) |
estradiol gel6) | 1,5mg | 0,75mg | – |
estradiol spray7) | 3,06 – 4,59mg | 1,53mg | |
estriol oraal8) | – | – | 2mg |
estriol vaginaal 2x/week | – | – | 0,5mg |
estradiol vaginaal 2x/week | – | – | 10µg |
1) i.p.v. ´standaard´ dosering: laagst mogelijke effectieve dosis. Verander de dosering zo nodig na 6 weken.
2) deze ´hoge´ dosering alleen bij uitzondering (b.v. premature ovariële insufficiëntie) en op individuele indicatie. Overweeg hiervoor overleg met gynaecoloog met aandachtsgebied overgang
3) 1mg als combinatietablet: Bijuva • Femoston 1/10 • Femoston continu 1/5 • Paosonelle
4) 0,5 mg als combinatietablet Femoston continu 0,5/2,5.
5) resp. halve 50 of halve 75µg estradiolpleister Geen indicatie preventie osteoporose
6) Estradiol gel 0,06% (Oestrogel®, estradiol 0,75 mg =1,25 g gel) 1-2 applicaties 1x/dag
7) Estradiol spray (Lenzetto) dosering 1,53mg estradiol per spray 1-3sprays1x/dag. Serumconcentratie lager dan andere producten (zie volgende tabel). Geen preventie osteoporose bij deze dosering.
8) Oraal estriol (Synapause) zeer zwak effect en zeer korte halfwaardetijd.
Product | Dosis estradiol | Gemiddelde E2 serumconcentratie* |
Gemicroniseerd estradioloraal | ||
EstradiolEstradiol Estrofem® | 0,5mg/tablet/dag1mg/tablet/dag2mg/tablet/dag | 21.5pg/ml130.1-35.9pg/ml1niet bekend |
Zumenon® | 2mg/tablet/dag | 62.9pg/ml |
Estradiol | 2mg/tablet/dag | niet bekend |
Estradiolvaleraat | ||
Progynova® | 1mg | 15-30pg/ml |
Progynova® | 2mg | 30-60pg/ml |
Estradiol pleister 2x/week | ||
Systen®50 | 3,2mg/pleister | 44pg/ml |
Systen®75 | 4,8mg/pleister | 71pg/ml |
Systen®100 | 6,4mg/pleister | 101pg/ml |
Estradiol 50 | 4mg/pleister | 50-55pg/ml |
Estradiol 100 | 8mg/pleister | 95-105pg/ml |
Estradiol gel | ||
Oestrogel® 0,06 % gel: 1applicatie | 1,25g gel/dag = 0,75mg E2 | niet bekend |
Oestrogel® 0,06 % gel: 2applicaties | 2,5g gel/dag = 1,5mg E2 | 68,1pg/ml |
Estradiol spray | ||
Lenzetto®: 1 spray | 90μl/dag = 1.53mg E2 | 17.8pg/ml |
Lenzetto®: 2 sprays | 180μl/dag = 3.06mg E2 | 28.2pg/ml |
Lenzetto®: 3 sprays | 270μl/dag = 4.59mg E2 | 29.5pg/ml |
Estradiol vaginaal 2x/week | ||
Vagifem® 10 microgramvaginaal tab | 10μg/vag tab/2xweek | 4.64pg/ml |
Product | Dosis estriol | GemiddeldeE3 serumconcentratie |
Estriol** vaginaal 2x/week | ||
Synapause®-E3 0,5mg, ovules | 0,5mg/ovule/2xweek | Niet bekend |
Synapause®-E3 1mg/g, crème | 1mg/g crème/2xweek | Uit farmacokinetische overwegingen klinisch niet relevant |
* De conversiefactor van pg/ml naar pmol/L is 3,67
** Estriol is 80% minder potent dan estradiol
1 Estradiol 0,5 mg of estradiol 1 mg in combinatietablet met progestageen
– Lage gemiddelde serumconcentratie, <50pg/ml
– Medium gemiddelde serumconcentratie, 50-100pg/ml
– Hoge gemiddelde serumconcentratie, >100pg/ml
Bijwerkingen
Zeer vaak: één van de volgende bijwerkingen, met name bij start van medicatie: vaginaal bloedverlies, buikpijn, misselijkheid, vocht vasthouden, mastodynie, hoofdpijn, huidreactie (pleister). Zie SmPC tekst/bijsluiter voor aandoeningen die kunnen ontstaan/verergeren onder invloed van oestrogenen en/of progestagenen. Zo nodig overleg met gynaecoloog met aandachtsgebied overgang.
Controles
Drie maanden na starten, daarna afhankelijk van het risicoprofiel, maar in ieder geval jaarlijks. Bij klachten te allen tijde.
- Evalueer het effect van therapie en bijwerkingen en, of de ingezette behandeling nog de beste therapie voor de patiënte is.
- Bespreek voor- en nadelen van continueren van HST, het belang van 2-jaarlijkse mammografieën (BVO).
- Vraag naar bloedingsproblemen, bied zo nodig gynaecologisch onderzoek aan (in 2e lijn) en overweeg bijstellen hormoondosering.
Duur / afbouwen van de behandeling
Het streefdoel is HST gebruik gedurende maximaal 5 jaar, bij vrouwen >50 jaar, zodat mogelijk geassocieerde risico’s (zie hierboven) zo laag mogelijk worden gehouden. Postmenopauzale hormoonsuppletietherapie starten langer dan 10 jaar na de menopauze wordt afgeraden omwille van een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen.
Bij nadrukkelijke wens om bij vrouwen > 50 jaar HST langer dan 5 jaar te continueren, .wordt aanbevolen om in overleg met de vrouw de voordelen en nadelen goed af te wegen en bij continueren, streven naar zo laag mogelijke dosering
De duur van de behandeling is afhankelijk van de klachten. Stel een evaluatiemoment voor om te beoordelen of voortzetting van de behandeling nog zinvol/wenselijk is. Als de laagst effectieve dosering gebruikt wordt en voortzetting van de behandeling niet meer gewenst is, kan gestopt worden of de dosering verder verlaagd worden door minder pleisters/spraysgel-applicaties of tabletten per week te gebruiken.
Algemene informatie
Voor meer gedetailleerde informatie zie o.a. volgende links:
NICE Guideline Menopause: www.nice.org.uk/guidance/qs143 NHG standaard De overgang 2022
Dutch Menopause Society: www.demenopauzespecialist.nl NVOG Richtlijn Menopauze management 2018: Richtlijnendatabase/ management-rondom-menopauze SmPC teksten en bijsluiters: www.geneesmiddeleninformatiebank.nl
Niet-hormonale farmacotherapie
- Fezolinetant (Veoza®) is een niet-hormonale selectieve neurokinine (NK3)-receptorantagonist die de balans in de neuronale activiteit in het thermoregulatiecentrum herstelt. Fezolinetant (tablet 45 mg 1dd1) is geïndiceerd voor de behandeling van matige tot ernstige vasomotorische symptomen geassocieerd met de peri -en post menopauze. Gelijktijdig gebruik met een ethinylestradiol bevattende orale anticonceptiepil is gecontra-indiceerd (CYP1A2.remmer). Gelijktijdig gebruik met HST is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Het gebruik van Fezolinetant bij vrouwen met een contra-indicatie voor HST wordt nog onderzocht
- Clonidine is een centraal werkende α2-agonist die beperkt effectief is bij vasomotorische klachten. Clonidine (tablet 2dd 0,050-0,075 mg) kan de ernst en de duur van lichte opvliegers verminderen
Auteurs
M.M.A. Brood-van Zanten, arts Amsterdam UMC en Antoni van Leeuwenhoek, Amsterdam
D.K.E van Dijken, gynaecoloog OLVG West, Amsterdam
C.A.H. Janssen, gynaecoloog Groene Hart Ziekenhuis, Gouda
M.A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog Wenen
Onder auspiciën van de Dutch Menopause Society (DMS) en Richtlijnwerkgroep Menopauze Management van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG), © 2024.
Disclaimer
Deze tekst is gebaseerd op de SmPC tekst en bijsluiter van de beschreven hormonen en op wetenschappelijke bronnen. Het gebruik van de aangeboden informatie geschiedt op basis van eigen verantwoordelijkheid van de gebruiker
Actuele richtlijnen
Copyright © 2016 - 2024 De Menopauze Specialist | Privacyverklaring | Cookie verklaring